Nom

Prénom

Adresse

NPA

Lieu

Adresse e-mail

Informations sur votre / vos enfant (s) Informations sur votre / vos enfant (s) Non Oui

Nom, Prénom (enfant 1)

Date de naissance (enfant 1)

Nom, Prénom (enfant 2)

Date de naissance (enfant 2)

Nom, Prénom (enfant 3)

Date de naissance (enfant 3)

Souscription Souscription 1 personne pour une durée d’un an : CHF 30.- Cotisation familiale pour une durée d’un an : CHF 60.- Membre donateur (minimum 30.-) :

CHF

Confirmation Confirmation J’accepte de recevoir des communications de l’association par email régulièrement Je déclare avoir lu les statuts de l'association et m'engage à les respecter Je m'engage à verser la cotisation sans délai.

Number